據(jù)我了解，首次病程記錄是患者入院后24小時內必須完成的重要醫(yī)療文書，內容涵蓋患者的主訴、詳細的現(xiàn)病史、相關的既往史、過敏史、體格檢查所見、輔助檢查結果、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)初步診斷，還有治療方案。書寫時語言要專業(yè)但不晦澀，時間節(jié)點要準確，比如發(fā)熱始于3日前而不是前幾天。每個部分都不能少，尤其是鑒別診斷要簡單提一下，為什么考慮這個病而不是別的。治療計劃要具體到用藥名稱、劑量和護理級別，體現(xiàn)出個體化治療思路，同時要符合醫(yī)院規(guī)范格式
-
-
病例特點包括主述即病人此次就診的主要癥狀及其持續(xù)時間；現(xiàn)病史：起病原因，發(fā)病狀況，治療經(jīng)過；既往史：既往病史；個人史：出生地、手術史、過敏史之類；婚育史：婦女包括月經(jīng)史及胎產；家族史：是否有遺傳性家族病。之后就是體格檢查和輔助檢查。
-
我之前陪家人住院的時候特意問過醫(yī)生，首次病程記錄其實挺關鍵的，相當于這個患者在科室的第一印象。它得把病人怎么來的、啥癥狀、什么時候開始的、有沒有吃過藥、有沒有慢性病這些都寫清楚。書寫時要注意邏輯順序，先寫主訴再展開現(xiàn)病史，然后是查體發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結果也要列出來。初步診斷不能隨便寫，得有依據(jù)，如果是待查也得說明原因。最后還得寫下一步打算做啥檢查、用啥藥，有沒有風險告知，整體要嚴謹規(guī)范
-
首次病程記錄就是醫(yī)生第一次詳細寫病人情況的那個文檔，一般包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、初步診斷和診療計劃這些內容。書寫的時候要條理清楚，用醫(yī)學術語但不能太繞，得讓其他醫(yī)生也能看明白。主訴要簡明扼要，比如咳嗽發(fā)熱3天，現(xiàn)病史要詳細描述癥狀發(fā)展過程，時間線要清晰。還要結合查體結果寫陽性或陰性體征，最后給出初步診斷依據(jù)和接下來要做的檢查或治療措施，不能漏項
最新回答 更多>
相關問答
- 開汽車4s店要什么條件？？？
- 歐洲美元的定義是什么？
- 視力最好的動物是什么動物？
- 華為C8650手機新?lián)Q的屏幕為何屏幕變暗了？
- 榮耀手機怎么投屏到惠普電腦
- CAD量大小
- cad中種植施工圖對于植物標注w代表什么?
- 華為手機吃雞怎么開陀螺儀沒有輔助功能怎么處理？
- 網(wǎng)頁如何轉換成PPT
- 步步高青花瓷手機現(xiàn)價多少？
- ipad2為什么會自動下載游戲啊?我在關機后,但好像網(wǎng)絡沒有關,第二天打開ipad會發(fā)現(xiàn)有很多游戲在桌面上
- wps頁眉邊距在哪
- 在PE機上玩CS為什么會卡？
- 手機屏幕太大,玩游戲花屏,有什么解決方法
- 自動焊錫機器人和波峰焊的不同介紹